儿童急性淋巴细胞白血病的护理

首都医科大学附属北京儿童医院血液科 吴心怡

       白血病是造血系统的恶性疾病，主要是造血器官内白血病细胞恶性增生和非造血器官内的白血病细胞侵润。 

疾病概况 

病因

急性白血病的病因与病毒感染、化学因素、电离辐射、遗传等因素有关。 

   临床表现 

   1、白血病细胞浸润影响正常造血细胞生成的表现： 

 （1）发热：是本病常见症状，热型不定。一般为低热，继发感染可致高热。感染发生的部位通常为口腔、呼吸道、泌尿道、肛周及皮肤，以上呼吸道感染多见。 

 （2）出血：约有半数患儿有出血表现。可发生在身体任何部位的皮肤与粘膜，以皮肤、粘膜出血、瘀斑多见，严重者可出现内脏大出血，甚至发生颅内出血。 

 （3）贫血：绝大多数患者有不同程度的贫血。早期即可出现进行性苍白，皮肤、粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促、无力、心慌。

2、白血病细胞浸润骨髓以外器官出现的体征： 

   （1）肝、脾、淋巴结肿大：肝脾肿大是本病较常见的体征，约占 50％左右。淋巴结肿大可高达 90％，以急性淋巴细胞白血病为多见。 

   （2）骨、关节疼痛：约有 25％的患儿以骨、关节痛为起病症状。胸骨压痛是对本病有诊断意义的体征。疼痛的部位多发生在四肢骨及关节，呈游走*，局部无红、肿、热现象。 

   （3）皮肤可见斑丘疹、结节、肿块、皮炎等。还可见齿龈肿胀出血，口腔溃疡和咽痛表现。 

   （4） 其他：中枢神经系统由于浸润及出血等可出现颅内压增高及颅神经损害，外周神经也可受累。心包膜、心肌、心内膜、支气管及肺均可被白血病细胞浸润。

治疗原则 

     白血病的治疗主要是杀灭体内癌细胞，降低其浸润症状，在使用化疗药物的同时，加强支持治疗，减少并发症的发生。随着现代医学的发展治疗目的已经不再是单纯的缓解、延张生命，而是为了争取长期无病生存，最终实现治愈，同时还需要提高长期无病生存者的生活质量。

    目前治疗儿童急性淋巴细胞白血病的主要方法是化学药物治疗。根据正确的诊断、分型选择治疗方案，采用多药强烈诱导化疗方案。提倡 早期、足量、联合、注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则。疗程大约 2.5～3 年。 

    儿童急性淋巴细胞白血病的治疗包括诱导缓解，巩固治疗，庇护所预防，早期强化治疗及维持治疗。 

  白血病的患儿的护理基础：要注意观察、对症

  急性淋巴细胞白血病（ALL）的全方位护理

   预防感染

     感染是导致白血病患儿死亡的重要原因之一。白血病患儿免疫功能减低，应用化疗药物的主要副作用是对骨髓的抑制，导致中性粒细胞减少或缺乏，使免疫功能下降。粒细胞减少或缺乏、免疫功能下降是发生感染的危险因素。最常见的是呼吸道感染。

   1、保护性隔离：白血病患儿应与其它病种患儿分室居住。避免交叉感染。病室环境清洁、空气流通，每日应进行紫外光照射，定期对病室进行空气熏蒸。限制探视者的人数及次数，探视者进入病室戴口罩。粒细胞及免疫功能明显低下者，应置单人病室，有条件者置于超净单人病室、空气层流室。

   2、注意观察，及时发现感染的早期表现：密切监测体温、血象变化。检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及时处理。体温超过 38.5 ℃ 时，遵医嘱抽取血培养。 

   3、严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手。进行有创操作必须严格消毒。各种管道或伤口敷料应定时更换，以免造成医源性感染。 

   4、指导患儿饭前便后洗手。

基础护理 

   1、休息 急性白血病患儿在疾病早期有乏力、贫血、血小板低时需卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量。对长期卧床者，应注意加强皮肤护理，定期更换体位、预防褥疮发生。 

   2、口腔护理 保持口腔清洁卫生，晨起、睡前用软毛刷刷牙或用棉球轻轻擦洗口腔，避免出血及损伤。进食后嘱患儿用生理盐水漱口。口腔粘膜炎发生后，遵医嘱每日给予口腔护理 2～3 次，根据口腔 PH 值及具体情况选用碳酸氢钠、过氧化氢、灭滴灵等交替漱口。遵医嘱用制霉菌素鱼肝油、金霉素鱼肝油、金因肽、扶剂复等涂口腔，涂药前应先轻轻除去坏死组织，反复冲洗再将药膏涂抹患处。当口腔出现假膜时，应用双氧水漱口，不可强行撕拉，以免发生出血和感染。如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患处。口腔溃疡疼痛时可用 2％利多卡因喷雾，或加入漱口水中含漱止痛。 

     护理人员应密切观察患儿口腔情况，注意有无口腔黏膜颜色改变、充血、破溃等情况，详细记录口腔黏膜破损程度、范围及治疗护理后的反应。 

   3、外阴、肛周护理 

     注意个人卫生，勤换内衣裤，每日清洁皮肤有利于汗液排泄，减少发生毛囊炎和皮肤疖肿。女性患儿要注意经期卫生。协助患儿多饮水，每日晨起饮温开水，可预防便秘，避免直肠粘膜的损伤。每次便后用柔软的便纸，用清水清洁肛周皮肤，以免损伤皮肤。对患儿进行健康宣教，避免搔抓皮肤。 

     护士每日评估患儿肛周皮肤的颜色及状况。在应用可引起粘膜损伤的化疗药期间，给予患儿硼酸粉坐浴，预防感染。如肛周皮肤发生破溃，应遵医嘱给予肛周护理，清洁肛周皮肤后，给予神灯照射 20 分钟后用制霉菌素鱼肝油、金霉素鱼肝油、金因肽等涂肛周皮肤，也可选用雷夫诺尔湿敷。如果形成肛周脓肿，应请外科医生行切开引流，术后要注意观察伤口情况。 

   出血的预防与护理 

     出血是白血病患儿常见的症状，是引起死亡的主要原因之一。除疾病本身的因素外，大剂量化疗后骨髓抑制引起血小板减少、凝血因子异常、感染，也常导致出血症状。因此做好出血的预防和护理尤为重要。

   1、健康宣教：让患儿不要剧烈运动，减少磕碰，避免外伤。病室内不留水果刀等可引起患儿损伤的利器。经常修剪指甲，不要挖耳、鼻，禁剔牙。每日用石蜡油棉签湿润鼻腔两次，防止鼻腔黏膜干燥出血。 避免应用阿斯匹林或含阿斯匹林的药品，非类固醇类药物、抗凝药。 

   2、观察生命体征变化及皮肤黏膜情况：对有出血倾向的病人要注意观察有无新鲜出血点、鼻腔、牙龈出血等，对女患儿应注意有无月经过多和非月经性阴道出血。观察尿、粪、呕吐物的颜色有无异常，注意有无突然剧烈头痛、呕吐伴视物模糊等颅内压升高的表现。如发现异常应详细记录。 

   3、出血的处理： 血小板低于 20×109/L 时，尽量避免肌内注射，不可避免时应在注射后用无菌棉球压迫针眼 3～5 分钟。静脉注射、骨穿后压迫注射部位 10～15min 。鼻腔少量出血时可用头部冷敷、肾上腺素棉球填塞压迫止血，出血较多时可用凡士林纱条填塞，填塞物留置时间不应超过72小时，填塞后要注意观察止血效果。牙龈出血可用冷盐水含漱，或用无菌纱布、明胶海绵压迫出血。消化道出血易引起失血性休克，应密切监测血压、心率、呼吸，迅速建立双静脉通路，保证液体输入的液量及速度。对于颅内出血病人还要注意观察神志、瞳孔变化。要保持安静、绝对卧床、避免搬动。准备好各种抢救物品、药品，积极配合医生进行抢救。

用药期间的护理 

    化疗是儿童急性淋巴细胞白血病最主要的治疗手段，大剂量联合化疗可以提高白血病患儿的缓解率、延长生存期。然而大剂量化疗药物也给患儿带来了一定的毒副作用，预防、减轻化疗副作用是我们努力的方向。 

   1、熟悉化疗药物的毒副作用及注意事项，密切观察药物的毒性反应

   长春新碱可引起周围神经炎，药物渗漏会引起局部疼痛、红肿及组织坏死。应观察患儿有无四肢感觉障碍，手足麻木感，给药时要确保针头在血管内，边推药边抽回血，防止药物外渗；环磷酰胺可引起脱发、出血性膀胱炎，应给予水化碱化，并嘱患儿多饮水，详细记录出入量， 促使代谢产物尽快排出体外，减少对脏器的毒性。大剂量环磷酰胺在治疗前和治疗中遵医嘱给予美司那解救；蒽环类药物的主要副作用是心脏毒*，包括急性心肌损伤和慢性心功能损害。用药速度宜慢，在用药期间要监测心率（律），并定期复查心电图；急性胰腺炎是左旋门冬酰胺酶最严重的不良反应之一。它还可以引起过敏反应，因此在使用之前必须做过敏试验，若皮试阳*，应在密切监测下给予脱敏治疗，如仍有过敏反应，应立即停药；甲氨蝶呤可引起口腔、肛周黏膜溃疡，应加强口腔、肛周皮肤的护理，水化碱化，以减轻药物对粘膜的毒性刺激。遵医嘱按时按量予四氢叶酸钙拮抗，以减少毒副反应。准时抽取甲氨蝶呤血浓度。甲氨蝶呤静脉滴注时需注意用黑纸包裹，使用避光输液器，以免药物分解。 

   2、掌握化疗方案、给药途径，给药时间 

    化疗药物有口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、 鞘内注射等 给药途径。给药前一定要反复核对剂量、方法、途径，避免差错。化疗药物以静脉途径给药多见，并有严格的给药时间、维持时间、解救时间，应准确计算液量，使用输液泵控制液速，合理安排输液顺序，每班次详细记录输入液体的量、时间及剩余液体量，并要注意观察输液泵运转情况，防止输液管道扭曲、打折，如输液泵报警，要及时查找原因，立即处理。做好床头交接班，保证药物准确、按时按量输入。强的松、地塞米松等激素类药物多为口服给药，部分患儿因为害怕出现柯兴氏症等不良反应会将药物暗地丢弃，这样会严重影响治疗效果，因此护士在发药时一定要看到患儿把药服下后方可离去。 

   3、为防止胃肠道反应可在化疗前 30min 使用止吐药，在化疗过程中密切观察患儿胃肠道反应情况。患儿不能进食或存在电解质紊乱时，予以静脉高营养并纠正电解质紊乱。 

   4、静脉的护理 

     化疗药物可刺激和破坏小静脉，应制定静脉使用计划，合理选择静脉。由远端开始，左右静脉交替使用，一般情况下选择粗、直的大血管进行穿刺，成功后应检查回血良好，穿刺部位无疼痛，才能进行化疗药物的输注。输注化疗药物过程中勤巡视病儿，一旦发现注射部位肿胀、疼痛等外渗情况时，应立即停止输液，拔除针头。推注药物时应证实静脉穿刺成功，先推注 10～20ml 生理盐水，顺利后方可用化疗药，推注化疗药物后，再推注 20ml 生理盐水。 

     静脉炎的发生率与药物浓度成正比，要尽可能稀释药物的浓度。一旦发生化疗药物外渗，立即通知值班医生及护士长，遵医嘱进行相应处理。立即用硫酸镁或利多卡因局部封闭；外渗部位还可用硫酸镁进行局部湿敷，纱布浸硫酸镁以不滴水为宜，湿敷面积应超过外渗面积的 2～3CM ，如在手部可给患儿带上一次性塑料手套保持湿度，湿敷时间应在 24 小时以上；在早期也可以穿刺部位为起点沿血管走向用冰袋冷敷。若为长春新碱外渗时，暂不拔除针头，先抽出余药后，用地塞米松作局部封闭处理，并可外擦京万红，严密观察局部皮肤变化，必要时做理疗。 

   5、静脉输液器材的管理 

     白血病患儿治疗时间大约 2.5～3 年，这期间经常需要进行化疗、支持、抗感染等静脉治疗，因此，护士应根据患儿的静脉情况、输液的目的、疗程、药液的浓度、性质等综合评估，选择适宜的静脉穿刺器材，进行规范管理，才能保护患儿的静脉，减轻痛苦，保证治疗的顺利进行。 

   （1）静脉套管针

     静脉套管针是通过穿刺针使柔软的导管留在静脉中，一般可保留48～96小时，用于静脉输液、输血，可随时保持静脉通道的畅通，方便患儿用药，利于抢救，也减轻了患儿的痛苦。因其操作简单、方便，现已经成为临床治疗输液的主要工具。

白血病患儿静脉推注长春新碱是最常见的治疗方法。过去应用钢针推注，年龄小、紧张不合作、血管条件差的患儿常会出现药物外渗，造成皮肤甚至肌肉的损伤。现在采用静脉套管针穿刺推药，可减低这种风险。静脉套管针不适用于持续腐蚀性药物的化疗，静脉高营养治疗、PH值低于5大于9的液体输入等。这些药物的最佳用药途径是深静脉置管，刺激性小，可避免静脉炎及外渗发生。

   （2）PICC

     PICC是经外周静脉插管的中心静脉导管，用于5天以上的中长静脉治疗，和/或静脉输注高渗性、刺激性药物，最长可留置1年时间。一般情况下导管置入肘前的外周静脉，导管尖端最终停留在上腔静脉的中下1/3，即中心静脉处。

    PICC成功穿刺后应及时拍X片，确定管端正确位置后方可使用。

    置管后要密切观察置管处有无渗血、肿胀。嘱病儿在穿刺后第一天减少肢体的活动。第二天鼓励病儿适当活动肢体，如发现上臂肿胀，可行热敷或理疗。告知病儿和家长术侧上肢不能剧烈活动，但日常活动不受影响。

    第一个24小时必须换药。以后伤口愈合良好，无感染、渗血时，每7日更换敷料一次。如伤口敷料松开、潮湿时，随时更换。如穿刺部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间，并要连续观察局部变化情况。每次更换敷料时应严格执行无菌操作，贴膜要自下向上撕取，并注意固定导管，防止脱管。更换后记录日期。患儿洗澡时要用保鲜膜包裹穿刺部位，洗澡后要更换敷料。

    在使用PICC输液前应用碘伏棉签擦拭肝素帽30秒钟，静脉治疗前后要用不小于10ml的注射器抽取生理盐水冲洗管腔。在输血制品、营养液等高浓度液体后，用20ml生理盐水进行脉冲式冲管。如输液速度较慢或时间较长时，应在使用中用生理盐水冲管，以防止堵管。

    如若PICC管道不慎发生阻塞，可利用负压技术将稀释的尿激酶5000u/ml、0.5ml注入PICC管腔内，停留15～20分钟后用注射器回抽，有血液抽出即表明融栓成功。如无血液抽出则可反复重复上述操作，使尿激酶在导管内停留一定时间，直至有血液抽出。要注意的是尿激酶的总量不宜超过15000u。导管通畅后，回抽5ml血液以确保抽回所有药物和凝块。

    如果PICC穿刺处发生红、肿、痛时，应及时通知医生，并进行远红外线理疗，效果较好。若患儿上臂肿胀、疼痛且局部有颜色的异常的现象，应及时做B超等检查。必要时可拔管。

   （3）输液港

    置入式输液港(Port)是一种可以完全植入人体内的静脉输液器材，既可用于连续静脉治疗，也可用于间歇治疗期间，避免了反复穿刺给病人造成的痛苦，为需要长期输液治疗的病人提供可靠的静脉通道。手术完成后患儿体表没有伤口，输液港全部埋置于患儿体内，导管末端停留于上腔静脉内，穿刺座缝合固定于皮下。使用时，用无损伤针经皮穿刺，透过穿刺隔，垂直进入到穿刺座的储液槽，即可进行注射或连续点滴，药物经由导管末端流出进入中心静脉。患儿治疗间歇期间只需要每月通管一次。

    输液港植入后，患儿从手术室返回病房后要进行生命体征监测直至完全清醒。观察伤口处的敷料有无渗血，术后3日伤口换药。

    应用输液港需要专用无损伤针，穿刺无损伤针前评估穿刺部位皮肤的情况，必要时使用表面麻醉剂。

   护士戴口罩，彻底洗手，戴无菌手套。用络合碘棉球以输液港为圆心，向外用螺旋方式擦拭，其半径约 10～12厘米，重复上述步骤三次。将无损伤针用 10ml以上一次性空针的生理盐水排气，夹闭延长管。 

   触诊定位穿刺隔：用非主力手的拇指、食指与中指做成三角形，将输液港固定，确定此三指的中点。轻柔地从输液港中点处垂直**穿刺隔，直达储液槽的底部。打开延长管的夹子，抽回血，以确定针头位置无误，用生理盐水脉冲方式冲洗输液港后，夹注延长管并分离注射器，用无菌敷料覆盖。输液时，将输液器连接延长管，放开夹子，缓慢注入药物。同时密切观察注射部位有无渗液现象。发现异常，则立即停止注射并采取相应的措施。 

   治疗结束后，用20ml生理盐水脉冲式冲管、正压封管，加闭延长管。 

   输液期间每7天更换一次输液港无损伤针。如果发生堵管现象，处理方法与 PICC 相同。 

   饮食护理

1、提倡合理平衡的膳食： 

      注意膳食结构的合理搭配，给予患儿高蛋白、高维生素、多纤维素适合小儿口味的饮食。如禽蛋、奶类、鱼虾、瘦肉、动物内脏、豆腐、豆浆、 骨头汤等。多吃蔬菜和水果，忌食过辣、过热及生冷刺激性食物。 注意饮食卫生，食具应消毒。新鲜水果应洗净、去皮后再食用。不要食用隔夜或变质食品。 

     避免食用坚硬、油炸食品，如麻花、锅巴等，肉、鱼、虾制品应尽量去骨、刺、皮，以防硬物刺伤口腔黏膜，导致口腔溃疡造成继发感染。

2、化疗期间的饮食 

     在化疗过程中，消化系统往往会出现恶心、呕吐、腹泻等症状，可采取少食多餐的进食方法，给予清淡易消化的饮食。血细胞下降时可选用红枣、花生、动物血、甲鱼、鸡蛋、 河蟹、黄鳝、黑鱼、牛肉等。补脾益气、健脾开胃的食物有马铃薯、鸡肉、大豆、葱、番茄、大麦、卷心菜等。恶心、呕吐时可选用芦根、扁豆等食物。含维生素 C 丰富的食物有油菜、西红柿、小白菜、荠菜、山楂、柑桔、鲜枣、猕猴桃、沙棘及柠檬等。 

     在应用左旋门冬酰胺酶化疗期间，应给予低脂饮食。但应当注意的是低脂饮食并非无脂饮食，一些家长怕患儿发生胰腺炎，只让患儿吃无油的青菜、面条、馒头，造成患儿水肿、营养不良。而左旋门冬酰胺酶本身可通过减少门冬酰胺和谷氨酰的产量抑制蛋白质的合成，产生低蛋白血症，应注意蛋白质的摄入。患儿服用低脂饮食期间会感到饥饿，要防止暴饮暴食。 

      鼓励患儿多饮水，特别是在诱导缓解期间及应用大剂量氨甲喋呤、环磷酰胺期间，保证患儿有足够的入量，促进尿酸排出，预防因大量白细胞破坏引起的高尿酸血症，也有利于药物毒素的排泄。同时有软化大便的作用，以防便秘诱发肛裂，增加局部感染的机会。 

    消化道出血的患儿应禁食，出血停止后，可给予温凉的流食或半流食，避免使用刺激性、有渣食物。 

    输注血制品的护理 

     骨髓暂时再生低下是有效化疗的必然结果。白血病在治疗过程中往往需输注血制品进行支持治疗。 

     输注时应严格执行输血制度。取回的血制品应尽快输用，不得自行贮存。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血制品内不得加入其他药物，如需要稀释只能用静脉注射生理盐水。用装有滤器的标准输血器（滤网孔径约为 170 微米，总有效过滤面积为 24～34 厘米2，可以滤除血液和血液成分制品中可能存在的聚集的血小板、白细胞和纤维蛋白）进行输血。输注前用注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时，中间要用生理盐水冲洗输血器。 

    患儿在输注血制品前要测量体温，体温在 38℃ 以下方可输血。输注过程中要先慢后快，按患儿年龄、心肺功能、贫血程度调整滴速。并严密观察受血者有无不良反应。速度一般为每分钟 4～6ml，如输注血小板，在病人耐受情况下，应快速进入体内。 

    输血初期 10～15分钟或输注最初 30～50毫升血液时，必须由医护入员密切注视有无不良反应。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因调查。 

     通过心理护理，可使患儿取得信任，以最佳的心理状态来配合治疗，提高长期生存率。

心理护理 

    尽可能帮助新入院的白血病患儿及其家长适应医院的环境，用微笑、亲切问候语或拥抱，拉近与患儿之间的距离，热情帮助、关心患儿让其感到温暖。 

     调查显示小年龄患儿对白血病的认知能力较差，心理负担及压力相对成人低，他们对疾病的恐惧更多时由于各种有创穿刺的疼痛，化疗药物所致的胃肠道反应、与家长同学的分离等因素引起的，在病房开展文艺、绘画活动，为住院患儿过生日，组织志愿者活跃和丰富孩子们的生活，邀请社会名流定期探访病儿可以让患儿忘记或转移对疼痛、不适的注意力。 

     向年长患儿介绍有关白血病的知识，宣传儿童白血病的预后已有很大改善，让患儿认识生命的意义，建立起战胜疾病的信心。请已康复的白血病儿童到医院看望患儿，以身说法增强他们战胜疾病的信心；建立白血病患儿与大学生志愿者的通信交流，结交朋友。 

     家长的心态影响孩子，也直接关系着治疗效果。聘请心理及社会工作者开办专门的知识讲座，建立家长支持小组，进行个别心理辅导，支持、陪伴家长走过这段艰难之路。定期召开家长座谈会，让家长之间交流配合护理、治疗的经验。 

     定期召开联欢会，让新老患儿家长交流体会，让治疗者看到已治愈者的健康状况、从而增加治愈的信心。